事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D7254C3ADFBB027
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
上行結腸癌、終末期の患者。意識レベルの低下に伴い経口摂取が不可能となったため、持続皮下注のオピオイドへスイッチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2AE6E73371D3B7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日14時よりレスピアの初回投与の指示があり、点滴薬の準備をしてもらい2人で確認して実施。 しばらくして、タイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H231082B6572F2798
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F53EEC2E322DFAD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時の点滴更新の際、3ml/hの指示コメントは把握していたが、点滴は2ml/hでオーダーされていたため、指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7299EC30C61FE67
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8317EF26657BC19
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
消灯時病室で看護師がシリンジポンプの残量を確認した時前回の確認時から輸液の減りが少ないため疑問に思って注入量を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1261E60D685A6BD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時ラウンド時に左前腕部に挿入されている末梢点滴刺入部の観察をおこなった。点滴漏れがみられたため、抜針。疼痛の...