事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009679BCC137D5A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が５〜１２時までの７時間分（３００ｍｌ）が３時間で急速落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C30FB788466AF1E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者に点滴の指示が出た。２５０ｍｌ点滴液、１２ｈという指示が出た。処置台にはすでに点滴液、点滴セット（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D1769CEDAA523A5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢ラインから投与されていたソリューゲン注Fを流量20ml/時で投与すべきところを40ml/時で投与されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EA4D0C7FCD2C325
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時にソルデム３Ａ（１２時−翌日０時）を交換する。１３時と１４時に訪室した際には時間通りに投与できていた。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8A074195CE9454
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時４０分、６時に交換した投与速度指示４２ｍｌ／ｈのエルネオパＮＦ２号１０００ｍｌが残５００ｍｌになっているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4884B7E7B3BEC863
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院している患者。１２時に生理食塩液５００ｍＬからソルアセトＦ輸液５００ｍＬへ交換した。交換時、側管か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2F990DFC1E70A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時頃に5%ブドウ糖にビタメジンを混注した持続点滴を更新し、その際には逆血あり、腫脹、発赤は無く、60ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FA88E85AED4B476
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１５時半に点滴を確認した後、１７時に再度患者の部屋へ訪室すると２２時に交換予定であったビーフリード輸液５００ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5660BEA8CBA67C69
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務開始21時のため訪室する。末梢留置カテーテルより本日11時からソルデム３A500ml＋KCL１キットを投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E09F839C3571046
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０１９年９月２２日に脳出血で入院し、急性期治療終了。経口摂取困難であり、ＣＶで栄養管管理実施していました。左...
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