事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D844F04620DA85B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月8日朝食後薬を渡した際に「昨日の夜、粉の薬が1つ少なかった気がする。」と本人より報告あり。配薬ケースを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D8DC590D76F8D04
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H583445053AEB44B2
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
3/2左UKA術施行予定で、術前DMコントロールのため入院中の患者。 昼食時の本人のペン型ヒューマログを準備し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7936820D8A1DBD1F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤開始時に受け持ち患者の内服薬を確認していると、翌日朝分のアーチスト錠0.25mg錠が必要量の半量しか準備さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H891A1B069F1FF057
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
VF蘇生後で挿管管理されている患者。心負荷軽減目的でアーチストが処方されていた。 1/12朝から主科の処方でア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9022CBDD6780F03D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳性麻痺、それに伴う呼吸不全で入院中の患者。意識レベルE3V2M4で内服薬はA管理を行っている。 持参薬のうち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92D802D59E6AD094
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日分の薬剤のセットを忘れてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE1B517E8E3F7607
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方よりカンサイダスの投与の指示があり、当日分と翌日分の薬剤が同時に上がってきた。当日分はカンサイダス70mg...