事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1001B7C3FF06A240
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬時まだ本人がご飯を食べていたため薬を配薬カートの上に置き他の患者の対応をしていた。その後、業務に追われ配薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BBE11AC74EF72F1
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ALSの患者。内服薬は看護師が管理している。毎回配薬をおこなっている。18日未明に看護師が朝食後内服の薬を分薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57D047177164328F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後と眠前に看護師により配薬がおこなわれている患者を、日勤・準夜共に担当していた。日勤のペア看護師に看護師配...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F8BB4293F4E0091
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後に配薬予定の薬剤を配薬し忘れ、無投薬となってしまった。準夜担当看護師と共に夕食後の配薬の準備をしている際...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9E3D1D1236B782
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理で毎回配薬している患者。10月24日にメルカゾール錠5mg1錠朝食後隔日内服で4回分処方され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H764B796D0A6FD507
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後メッセンジャーボックスに内服薬があがってきていた。朝からの薬だったので、受け持ち看護師にわかるように、テ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76610DC7647BDD67
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019年 12月22日 10時30分 昼食後の内服を確認したところ、昨日処方になったカロナールがカート内に入...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7CAFD7DA7420CF14
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
○/14朝食前〜グリメピリド・トラゼンタ内服開始の指示を/12に受け，フローシートで申し送ってあったが病棟薬剤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H83211A4BE1A7AED3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖測定後、一人でPC画面上でインスリン実施入力を行った。その際、固定打ちを見落としインスリンスケールのみ中止...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB3A04D79D43D66E8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リハビリ介入時、リハビリスタッフにてオーバーテーブルに置かれたティッシュの包みを発見。中身を確認したところ、多...
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