事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DD920B12B521F72
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134A306878B12CD5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
胃がん後の化学療法を行う予定の患者。レジメンでは(1)アロキシ静注0.75mg5mlとデキサート注6.6mg2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28A6449B446B9596
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
左急性網膜壊死にて抗ウイルス薬にて加療中。本日13時から15時半まで左エンサークリング+PEA+vitrect...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H29D7C453A197D188
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急で輸血(PC)が追加となり準備した際、ポララミンではなくブチルスコポラミンのアンプルが準備されているのに気...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C95DBA28FC9F1DB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと透析患者で、CHDFで除水を強化しているという情報があった。本人より不眠の訴えあり、受け持ち看護師が麻...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H69EF0E9693D01B49
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
人工透析をしている患者へポリープ切除後の点滴として、ソルデム3A500ml+アドナ50mg/10ml点滴のオー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84A8789E94101AF7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者はリーダーに依頼され、患者の血糖測定を行い、スライディングスケールに沿い薬剤を準備しようとした。その際に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9BB6A5165D30E6DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全にて入院中の患者。 ハンプと利尿剤を使用し治療をしており、主治医は尿量を確認後に1日のtotalのラシッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8B99D2A0313340B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
右角膜潰瘍で投薬治療中の患者。2種類の点眼薬のうち1種類の残量が少なくなったため、交換する分を持っていき、薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC907ADF02835FED3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開術後のヘパリン+クレキサンがヘパリン6本のみで準備されていた ヘパリン2本+クレキサン4本すべきところ...