事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EF5C863E4678CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
週一回起床時服用薬であるボナロン経口ゼリーが朝食後の指示でオーダーされていた。（処方せん上のコメントには「毎週...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H152B2ED42ECB6EB5
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院時に看護師よりインスリン製剤の返品があった。調剤室への返品の際、使用済のものを返却していた。ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C2BA300D820A07
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射調剤中に０時−１２時、１２時−０時のラベルまたは処方せんを交差させてしまった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H366A5E984BEF29C8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を実施した。トフラニール1錠1×夕食後で鑑別して病棟へ払い出した。その後、病棟看護師から間違ってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B45CBD84CBA139C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者２はガザイバを調製する際に抗癌剤を混合する輸液ボトルにスパイクアダプタ（抗癌剤投与専用ルートと接続する器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448DBBE57248472A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5199938B37D858BF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散１包分２の処方（１回０．５包）がでたため調剤者が分包を行った。通常であれば処方箋のバーコードを読ませシス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H560E1468C7FF6905
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
退院処方渡し忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E0F8C6CC9146DA9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤混注後の監査において、調整後の輸液はユニパックに入れて払い出すことになっているが、輸液のみで払い出してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E41EB8DE0779779
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬ラグノスNF経口ゼリーを服薬情報に入力せず
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