事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CD3F0807A3634B9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２３（月）１０時搬送時の返品で、患者の返品が手書き処方せんにてベルソムラ錠１０mg１錠の記載、薬品もベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D40B6622B8B9202
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェントステープ1mg開始した膵臓癌の患者。フェントステープ1mg貼付していたが/22の準夜までは貼付してあっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8E906B0C37B52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前のチェックリストにセンノシドを内服しているかチェック項目があり患者はブロチゾラムを内服していたが間違いをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2984A25B8290EE95
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟より22時指示のアセリオ静注液が上がってきていないとの連絡を受けた。処方箋を探したが発見されなかった。当日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45AEB2741CADFCE8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中、定期処方されていた点滴で混注したものが払い出されていたが投与時間が記載なく主治医へ確認したところ処方して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4919DFD66C559F68
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
喉頭がんで全摘・永久気管孔を形成している患者。今回感染によるショックでICU入院となっている。 化学療法による...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D64D19B0B84B33C
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の誤入力・鑑別
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A3FF27615478463
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の流量変更忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EF1BD98FDBF46CB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
放射線治療中、本来は2回／週アンサー皮下注射指示が通常であるが、１／２４、１／２５にアンサーの注射指示がされて...
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