事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FB3CE9384B6A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
黒色嘔吐あり、マロリーワイスうたがわれる小児に対しナウゼリン坐薬処方したが、処方量の6個が当院規定の処方上限の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B6485857B772DB8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
他院で持参薬を処方され、持参薬の薬剤鑑別を施行した。主治医から持参薬続行の指示があり、継続処方されたが用量の間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H428B4E26C5537D54
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量過少であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H42E77901739C74C4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・医師から口頭でセレネース50mg1A、生理食塩液100ml使用と指示を受けたが、生理食塩液100ml開封した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C7894776EBD1A6E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11/29開始分の定期処方エナラプリルマレイン酸塩錠2.5mg 0.125錠 1日1回朝食後7日分粉砕指示を、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E44BA8EC26594F0
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方に於いて、フランドルテープの処方日数の間違いに気づかず、処方箋を発行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77C6218925CCEB08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
指示量を確認しておらず、日勤者が訪室時指示量が違うことを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA6F2CE69D9564C19
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師(1)は過去のお薬手帳と持参薬記録を元に他院処方の薬を内服していると入院前持参薬記録に記載した。実際には...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1EF73B4DC247C6A
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医より透析患者に対する処方オーダー。スルバシリン注3g×24時間毎から内服への切替にて、オーグメンチン25...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7365FC6004DFCFF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方量を誤った。