事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H003DACF14662B061
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後１錠内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13A105FB16AA5994
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
うっ血性心不全増悪で、ラシックスhANP使用したさいに 呼吸状態安定していないが、尿量は十分得られていたため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18BE195666CF7145
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢５５、修正４２週３日、体重２２０６ｇ。左乳び胸あり、胸腔穿刺後絶食中の患者。１７時のフェノバールを投与し忘...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CC4425CC04F1D47
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／１６の日勤帯勤務者が昼食後薬のナウゼリンが１包多いことに気付き、１１／１５分のナウゼリンの内服忘れが発覚...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2246A44D0874D87B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／４、１７：００頃、薬袋の準備を行っていたところ、本日朝までの処方の薬袋が残っていたため確認すると、朝食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H258A0F525A15BA30
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺非結核性抗酸菌症で入院中の患者。朝食後薬は食事のセッティング時に配薬し、食事の断続的見守りや口腔ケアのセッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CE3CCEBD59B6D71
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回（６時、１４時、２２時）の抗生剤点滴の１４時の分が未実施であることを準夜勤務の看護師が気づいた。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H333160F5988AA070
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／３〜１２／５で定期内服し飲みきり終了となったカロナールが、朝食後の薬袋に１回分残っていることを発見する。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34DE0B5B0AA99431
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理していた患者。膀胱炎疑いで抗生剤であるセフカペンを内服しており、その薬だけは看護師での管理をし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37AA0EE2BE199000
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯に勤務していた当事者２が昼食後内服確認のため薬袋を確認すると当日朝食後薬のダイフェン配合錠が残っているこ...
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