事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14FEAE3DCBE522CC
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸痛、呼吸苦のためｗａｌｋｉｎで受診した患者。医師の指示で十二誘導心電図検査施行した。施行後、他看護師にて患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H267E58F49ECF0E05
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻カニューレから、酸素投与中の患者。酸素４Ｌ／分をリザーバーマスクにて、加湿無しで約３０分間酸素を投与した。深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3587ECACB4C32E07
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓カテーテル検査室にて、検査中に造影剤自動注入器より血液の混入したシリンジを取り外すため、ポンプを引いたとこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D4589AD27C70CAA
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析装置の液置換（機器立ち上げ）中に透析液の選択画面を探すために設定画面を操作していた時に調整モードに入れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H496FE224430E69BB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器のヒーターがついていることに約１時間気づかず、児の体温が上昇した。肌着を解放し、経過観察することとなった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6002E46471017916
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
吸気側のバクテリアフィルターが接続されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6EDAA36CC9B64095
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院時より６日間呼吸器の設定が一般指示と異なったまま作動していた。一般指示に「ＮＰＰＶの設定は入院前と同様、Ｉ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7220072F8979404E
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
リユースの血圧計の患児にあたる面に、ディスポの心電図の電極がついたまま、患児に巻いてしまった。
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