事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A5B980C4F422C4E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析歴15年目の患者。アンギオ後より左鼠径部血種認め10月22日より透析時使用の抗凝固薬コアヒビター使用してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5EAED6E31AA384
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時から翌7時まで貯留のエクストラニール腹膜透析液は1.5Lであるが、指示で1L貯留し、残りは破棄となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H448DBBE57248472A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬の紛失
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73550AA127C8164A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
Ｓ上結腸癌のため腹腔鏡下右半結腸切除術施行された患者。ＩＣＵから術後１日目に病棟に転棟となった。転棟受けを行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7433CFC8390C47BB
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期付けの日薬剤師が付けてくれた内服薬をダブルチェクで確認していた。定期付けの翌日の夜勤者より、朝１錠と昼半錠...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H888C140CB80A2FE7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は朝食後の内服薬を内服した後、リハビリに出棟していた。患者から内服したという報告がなかったため、担当看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8F05593EA523EC33
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15:32 主治医に電話 手術中でOPE看護師が代理で対応 2時間程度で手術が終了すると言われたため、メールで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H914669522B7F3A79
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬を内服している担当患者はいないと思い込み、与薬後の確認を怠り、昼食前の食前薬を与薬忘れをしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9DAD52172D715BA6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／３１に深夜勤務していた看護師が患者の朝食後薬を配薬する際に、オーグメンチン配合錠の残数が多いことに気づく...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9ED1FD3C3E00BEC2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に毎日インスリングラルギン12単位投与している患者。 本日昼食前まで輸血をしていたため、普段はデイルーム...
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