事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B7B52C5A892760
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主科より、14時分のグリセレブとスルバシリンのオーダーがあるのを確認したが、病棟には薬剤が届いていなかった。1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D25B44A4932BEE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日に挿管患者入院され、モニター上ＶＴ様波形出現。指示のキシロカイン２％ ２．５ｃｃ ＩＶの指示があり、病棟内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142C255B748E0A4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の１２時よりカリウム製材入りの点滴本体１０００ｍｌを輸液ポンプ使用し４２ｍｌ／ｈで投与していた。０時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H231082B6572F2798
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度遅すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260719DF521B55CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から６時までの投与の点滴はフィジオ１４０ ５００ｍｌの指示であったが、誤って６時から１２時に投与予定のソル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E5D5A533C00DF42
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンの交換をしたいと看護師Aから申し出があり、訪床した。Aが薬剤交換をし、私がダブルチェックをして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36198FE28DE1D749
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎の患者。セフトリアキソン１mg＋光糖液100mgあり。9：30投与し、10：30シャワー浴の準備時に刺入部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C2F990DFC1E70A2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時頃に5%ブドウ糖にビタメジンを混注した持続点滴を更新し、その際には逆血あり、腫脹、発赤は無く、60ml/...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E9BE19FF93C6BA9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管点滴で投与していたノバントロン（抗がん剤）が点滴本体（ソリタＴ４号５００ｍｌ＋メイロン８．４％２０ｍｌ）に...
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