事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
115件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03814E50F805F6BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07826C79FE3C43FA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0972C7047B8F4D08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09A4A16427BD8622
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／14 14：00看護師Aは１日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠０．２ｍｇ１錠と酸化マグネシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C30FB788466AF1E
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全の患者に点滴の指示が出た。２５０ｍｌ点滴液、１２ｈという指示が出た。処置台にはすでに点滴液、点滴セット（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD920B12B521F72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF807AFE525D8D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU2ベッドにいた患者1は、ベッドコントロールのため日勤最終で救命救急センターに移動した。 その後、IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E6F261AC0924F90
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にてオザグレル点滴治療している患者。１０／１７朝分のオザグレルＮａ静注点滴を作成時、他看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F79082B959AB7B8
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日配薬の患者の朝と昼の薬を入れ間違えており、患者自身が薬が違うことに気づき発覚する。
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