事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B60D09DF86B9912
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18C2BA300D820A07
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射調剤中に0時−12時、12時−0時のラベルまたは処方せんを交差させてしまった可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2984A25B8290EE95
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟より22時指示のアセリオ静注液が上がってきていないとの連絡を受けた。処方箋を探したが発見されなかった。当日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B45CBD84CBA139C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2はガザイバを調製する際に抗癌剤を混合する輸液ボトルにスパイクアダプタ(抗癌剤投与専用ルートと接続する器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A555EDBF7DCE1A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急臨時注射箋の取り揃えの際に、アービタックス100mgを4V取り揃えるところ、アバスチン100mgを4V取り...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51CB0D5D19EEC594
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時からの点滴グリポーゼ注500ml(100ml/1時間)が点滴オーダーされていたが、投与していなかった。5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5332BB24FAA6FF7E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年12月2日18時30分頃、翌日のネオビタカイン5mLシリンジの注射いオーダーがあったため、注射薬を調...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E0F8C6CC9146DA9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗癌剤混注後の監査において、調整後の輸液はユニパックに入れて払い出すことになっているが、輸液のみで払い出してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AAA7BC92873B08B
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019年10月17日、日勤帯に入院した口内炎にて食事がとれない患者様。当患者様の点滴が17時頃、薬剤科より配...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68AD54EFBE16ABD
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
コアヒビター注射用150mg+5%グルコース15mLをミキシング前に、ラベルと用意した薬剤をWチェックした。そ...