事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63FAED70551FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード投与指示の患者の準備を手伝った。化学療法室で記入するバイタルサインの用紙の準備を行った。初回から3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD57522833B121
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来フォローにてリハビリ実施中、右足先が床にひっかかり躓いた。そのまま前方に転倒したため、施療中の理学療法士が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C702BB68F9F1B2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻RAで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBEDBFDF0F853C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はAVR+CABG+PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040D7CE4BD1679BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイナスバランスで経過していたため心外の医師(A)より8:50ヘパリン1.0ml/hで投与開始と口頭指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D4F35C689DE0E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴の投与速度間違い発見のインシデントを記載している際に、1/29の23時セフメタゾール1g注の未実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0515E99D6D645930
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2019年10月9日16時45分頃、当該患者の理学療法を開始した。T字杖歩行見守りにてリハビリテーション室へ移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069845F63FD5633B
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
当事者は当該患者を定期的に介入しており、前回の介入時は車椅子への移乗が中等度介助であったが今回は接触介助レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0772E47AF018FF00
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
上気道炎・尿路感染症で入院中の患者。ノボリンR4単位を混注したソルデム3A1000mlを41ml/Hで持続投与...