事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D8606DD17D5157A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖3検 スライディングスケール実施中の患者。朝の採血時、シリンジ内の血液で血糖測定を実施すると、38ｍｇ／ｄ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E97548FDE5E156B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除中、対極板の劣化による熱傷 円錐切除術の際、対極板を大腿に貼り付けるが粘着力が弱く、新しいものと交換し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DE8DA7875429252
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓手術の際の麻酔の準備中に内頚静脈に挿入するマルチルーメンカテーテルキットと肺動脈カテーテルの準備をする。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CA39B2D0098A846
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器の呼気・吸気の回路の組間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EA7AD1781225BAB
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・人工呼吸器アコマART-300の呼吸器回路組み立て時、 吸気と呼気の回路を逆に組み立てたため、吸気回路から送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75C80934E63EBF15
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ児が新生児黄疸と診断され、新生児室で光線療法を施行することになった。今まで保育器を使用したことがなく、他のス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79C4E412C678E012
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フライトドクターが処置を開始し、開胸器を渡すように指示した。開胸器を手渡すと医師が開胸器のハンドルが通常とは反...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H80000FAC6D1A5641
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体重測定時、体重計から透析支援システムへ測定結果が反映されず、手入力で設定した際、風袋を引かずに入力してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8139F4A12E8107CD
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当チームの看護師が多重業務に追われており、転院の患者の家族より「９：３０に出発しなければならないが準備はどう...
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