事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07C3A3149700FF10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BF28A6725163BD6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左前腕ルートから逆血を確認しアリムタ投与開始したが、滴下不良でドリップアイのアラームが作動する。 点滴刺入部の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FFD9FB7B44D3DEF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血管外漏出。１４：５８ シスプラチンを投与開始する。刺入部腫脹無し。逆血良好。１５：１０患者から「点滴のところ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13881410B30DE008
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前指示で、体重の二倍量のグリセリン浣腸を実施する指示があった。浣腸実施直前に泥状便の排泄が多量にあったと報告...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163FDD77C38CBBE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時にボーラス投与していたロクロニウム、プロポフォールが血管外に漏出した。血管外漏出の判明後、直ちに新し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EFA56CC08F63F6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤治療のために持続点滴をしていた患者であり、18時更新の点滴が繋がっていた。500mlの点滴が入っており、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A208777917C8B84
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25‐ソルダクトン200mg注静脈注射オーダーあるが、他医師からスピロノラクトン錠25mg処方あり、1／2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28FC6CFC72ABBC80
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎にて夜間救急病棟入院の患者。病棟入院後18時にソルデム3A1000mlに点滴交換指示あり実施する。 ADL...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C31F8250D8EAC25
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＩＣＣから１００ｍｌ／ｈで持続点滴を投与中の患者。１６：３０時点での残量は５０ｍｌ程度であった。１６：４０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C670C6662ACD35B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院している患者。少量の血痰がみられるため追加でアドナ注10mgを点滴中投与で処方された。ソルデム3Aと...
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