事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H015FB3CE9384B6A7
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
黒色嘔吐あり、マロリーワイスうたがわれる小児に対しナウゼリン坐薬処方したが、処方量の6個が当院規定の処方上限の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04D4F35C689DE0E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢持続点滴の投与速度間違い発見のインシデントを記載している際に、1／29の23時セフメタゾール1g注の未実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06D6D3353062508B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0726A566802F33CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メインの点滴１本から３０ｍｌ／Ｈと３０ｍｌ／Ｈで投与中。術後尿量少なく、血圧低かったため、麻酔科よりノルアドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DD920B12B521F72
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月28日の日勤帯で、払い出された薬剤をストック棚に返却する際に、ストック薬のカウント用紙にダイアモックス5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD6689FA858BA22
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／29 17：19にミチグリニドCa10mgOD錠が至急で処方され、届き次第内服予定となっていた。1／30 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H163FDD77C38CBBE6
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時にボーラス投与していたロクロニウム、プロポフォールが血管外に漏出した。血管外漏出の判明後、直ちに新し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1B2E752310C43A14
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
21時に遅出看護師とロング日勤看護師で点滴を照合している。23時に点滴を更新しようとしたところ、点滴が見当たら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22D8E906B0C37B52
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術前のチェックリストにセンノシドを内服しているかチェック項目があり患者はブロチゾラムを内服していたが間違いをし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H277622592248E7E9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
洞不全症候群でテンポラリー挿入中の患者。以前、テンポラリー使用中であるにも関わらず原因不明の血圧低下・呼吸停止...
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