事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
96件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H032D9ABF32CFBAAE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服は看護師管理中であったが内服カートに持参薬がセットされておらず、夕食後分を飲み忘れる。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094679C7C277BB1D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0972C7047B8F4D08
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CFEC7E9DA4FE9DA
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎日20時にホクナリンテープを貼り換えていた。1／21 20時過ぎに貼り換えようと訪室すると、患者より「昼間、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D92BE9BEF311BBE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
難聴はあるが認知症はなく、ＡＤＬ自立。元々内服薬自己管理されていたが、入院後は薬は一旦看護師管理で対応していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF807AFE525D8D2
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後ICU2ベッドにいた患者1は、ベッドコントロールのため日勤最終で救命救急センターに移動した。 その後、IC...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13662752E38E60E4
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ADLは全介助であり寝たきり状態の患者で誤嚥性肺炎で入院している。 12／5 20時に体位変換を施行する際に右...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15F270A91B093E19
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢結石症にて1／30開腹胆嚢摘出術予定の患者。1／29の眠前にセンノシド12mg2錠内服の指示あり、1／27...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16861588920B9EE0
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右卵巣腫瘍茎捻転疑いの患者に対し、右卵巣腫瘍切除術がおこなわれる。帰室後6時間の10：30に抗生剤を投与されて...
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