事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01CBEDBFDF0F853C
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はAVR+CABG+PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587EDCAA586889D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 落ちてた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H066989409BE71BB4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2019.11.1 午後14時、タゾピペ投与予定であったが、同時刻に該当患者にCV挿入になり挿入後に投与するこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H069845F63FD5633B
報告年:2020
事例の概要:その他
事例の内容
当事者は当該患者を定期的に介入しており、前回の介入時は車椅子への移乗が中等度介助であったが今回は接触介助レベル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3A3149700FF10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09B7B52C5A892760
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
主科より、14時分のグリセレブとスルバシリンのオーダーがあるのを確認したが、病棟には薬剤が届いていなかった。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ED1F9A305A8B8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影剤使用後、くしゃみがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B1771BB4903A855
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりシロスタゾール、クロピトグレル再開はいつからかと質問あり、カルテ確認すると1/24から指示簿にシロスタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C30FB788466AF1E
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全の患者に点滴の指示が出た。250ml点滴液、12hという指示が出た。処置台にはすでに点滴液、点滴セット(...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FFD9FB7B44D3DEF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管外漏出。14:58 シスプラチンを投与開始する。刺入部腫脹無し。逆血良好。15:10患者から「点滴のところ...