事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002FB3B1DC3E0531
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63FAED70551FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード投与指示の患者の準備を手伝った。化学療法室で記入するバイタルサインの用紙の準備を行った。初回から3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD57522833B121
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来フォローにてリハビリ実施中、右足先が床にひっかかり躓いた。そのまま前方に転倒したため、施療中の理学療法士が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0198B0A81BA89C4F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自分は当日トリアージナース係であった。診療中の患者は3名、MRI中の脳梗塞疑い患者・当該患者・熱性痙攣患者で、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEFD38602516BA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。9時20分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F81E95A8C538EE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
DM患者の調剤でボグリボース調剤するところ、誤ってミチグリニドを調剤。検薬で他の薬剤師に発見される。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07DE0F9136D2993D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5%250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H098A7B7E98367249
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A24EE16FB356A75
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
令和元年11月5日午前11時05分より患者への介入を開始した。11時50分頃機能訓練室にてステップ練習を実施。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A487F3AE2224E65
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後の化学療法FOLFOXを施行中に、レボホリナートとオキサルプラチンの同時投与を行うところ、同時投与で...