事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009679BCC137D5A3
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴(ソルデム3A輸液500ml)が5〜12時までの7時間分(300ml)が3時間で急速落...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03814E50F805F6BE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07826C79FE3C43FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食を配膳し、セッティングしていると本人から「食べる前の薬は」と話あり、確認すると食事再開時から指示の血糖降下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0980E32DEEBE98FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09A4A16427BD8622
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/14 14:00看護師Aは1日配薬を実施する際に、朝食後分のスインプロク錠0.2mg1錠と酸化マグネシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ED8A79FE488563
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。元々ADL自立しており自己で管理出来ていたが、昨日より精神神経障害出現していた。 病室にテプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0189D569591684
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5BD19CF28D61B4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時30頃、15時交換予定の点滴が残量200から300ml程度になっているところを発見する。 最後に滴下調整を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ED393044271B0C5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/2 日勤帯で体幹に皮疹がみられ、内科直へ報告し経過観察指示を受けていた。 1/3 夜勤リーダーから日勤リー...