事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H025152C8369DF76F
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069FE648A5001770
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散が４包分２でオーダーされており、疑義照会せずそのまま調剤してしまった。抑肝散が処方されていたが、調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0772E47AF018FF00
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上気道炎・尿路感染症で入院中の患者。ノボリンR4単位を混注したソルデム3A1000mlを41ml／Hで持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DE4447C4E43F13
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
点滴ポンプの０設定をし忘れた 出生後すぐに点滴が実施されたベビーのＡＭ０時実施しなければならない輸液ポンプのリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E678884ED27604B
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救急外来初療にて呼吸困難の患者が救急搬送され、救急隊よりリザーバー４リットルで搬送される。搬送時ＳＰＯ２：９９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2323B46336F93356
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者自身で手に持つがこぼしてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D08D1830BCBEB9
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケタラールを持続投与している患者。１日2回、ケタラールカクテルの更新があり、『時間指定なし』・『12：00』の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EA6B364CCD7245A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮静をかけるのに３種類の薬剤（生食１００ｍｌ＋セレネース８Ａ 生食１００ｍｌ＋レペタン４Ａ 生食１００ｍｌ＋ド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38B93323F4440F19
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右前腕末梢点滴からヘパリンナトリウム注35000単位を生理食塩液100mlに混合されたものを流量4ml/hで投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42E268D6AC3EB901
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
69歳、男性。CAGB待機の患者。 ソルデム３A1000ml＋ヘパリン10ml 投与していたが12／12（水）...
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