事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03ECDE8BA3459F6A
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が１．０のところ、実際は０．３になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B60D09DF86B9912
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
数量間違い調剤
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H123C86880A360A89
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／9 夜勤帯、日付が0時頃であった。イノバンを時速投与中の患者。イノバンを更新するため、点滴ラベルを出した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D25B44A4932BEE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日に挿管患者入院され、モニター上ＶＴ様波形出現。指示のキシロカイン２％ ２．５ｃｃ ＩＶの指示があり、病棟内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H142C255B748E0A4A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯の１２時よりカリウム製材入りの点滴本体１０００ｍｌを輸液ポンプ使用し４２ｍｌ／ｈで投与していた。０時頃に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AB16362EF5BBEEF
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２０日夕より食前のグラルギン投与量に変更があった。しかし、１９日２２時の指示変更であり、医師から看護師への変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254DA75A8BDB0E40
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与量の誤っている医師指示に基づいてスルバシリンを投与し、過小投与となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H260719DF521B55CD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時から６時までの投与の点滴はフィジオ１４０ ５００ｍｌの指示であったが、誤って６時から１２時に投与予定のソル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D8DC590D76F8D04
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少与薬準備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H307C65FA93944C10
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
急性肺炎にて入院している患児。1／20の19時にスルバシリンがオーダーされていた。 勤務交代のため深夜帯に出勤...
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