事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H003DACF14662B061
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
両糖尿病網膜症、右眼硝子体出血で入院中の患者。右母趾に壊疽疑いの創があり、オーグメンチン配合錠を毎食後1錠内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00CD57522833B121
報告年:2020
事例の概要:治療・処置
事例の内容
外来フォローにてリハビリ実施中、右足先が床にひっかかり躓いた。そのまま前方に転倒したため、施療中の理学療法士が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H011F2DA8B7A033DF
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より明日の朝分のプレドニンとペンタサがないと連絡あり。薬は自己管理していたため残数などの確認はしておらず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H015FB3CE9384B6A7
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
黒色嘔吐あり、マロリーワイスうたがわれる小児に対しナウゼリン坐薬処方したが、処方量の6個が当院規定の処方上限の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A0189D569591684
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A5BD19CF28D61B4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時30頃、15時交換予定の点滴が残量200から300ml程度になっているところを発見する。 最後に滴下調整を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1769CEDAA523A5
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢ラインから投与されていたソリューゲン注Fを流量20ml/時で投与すべきところを40ml/時で投与されている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F79082B959AB7B8
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬の患者の朝と昼の薬を入れ間違えており、患者自身が薬が違うことに気づき発覚する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H13D881F2846104EB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
6月17日食間の薬剤クレメジン細粒の与薬忘れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14527120FA7E2FCE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食時、患者よりクエン酸第一鉄ナトリウムが今日でなくなると言われたと他看護師より情報があった。次回の処方が出て...