事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
261件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H006891F643FC1503
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鎮静下での大腸カメラ検査で患者のモニター連携をしていなかった。バイタルサインはカルテに記載を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009679BCC137D5A3
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬のため訪室すると点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が５〜１２時までの７時間分（３００ｍｌ）が３時間で急速落...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H014D928DCD21A322
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／10 16：30、A看護師より、フェントス0．5ｍｇに記載された１月８日の文字が、当事者の字であるか聞かれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CE1CB6D55EC31B
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯の勤務で申し送り前に全員分の配薬を終えておらず、申し送り終了後にカートから残りの薬袋を出し配薬を行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03814E50F805F6BE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌で骨や脳、左副腎に転移がみられている患者である。朝の薬を持って患者の所に訪室した際に、主治医よりリリカが朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F81E95A8C538EE
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
DM患者の調剤でボグリボース調剤するところ、誤ってミチグリニドを調剤。検薬で他の薬剤師に発見される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H066989409BE71BB4
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2019.11.1 午後14時、タゾピペ投与予定であったが、同時刻に該当患者にCV挿入になり挿入後に投与するこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069845F63FD5633B
報告年:
2020
事例の概要:
その他
事例の内容
当事者は当該患者を定期的に介入しており、前回の介入時は車椅子への移乗が中等度介助であったが今回は接触介助レベル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0929D80593CB6243
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・抗菌薬指示が出たため薬剤を溶解したが、抗菌薬アレルギー問診票がないため医師に確認したところ、薬剤アレルギーが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H098A7B7E98367249
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射処方箋に5%ブドウ糖液250mlにトポテシン100mg1V混合と記載されていた。しかし、生食2ポート100...
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