事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
265件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CBEDBFDF0F853C
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者はAVR＋CABG＋PVIの手術予定の方。♯4にも心筋保護液をSVGから流し、選択的心筋保護を追加したりと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02B3DF81D5886212
報告年:
2020
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ミニトラック装着中、粘稠痰であるため日勤最終でインスピロンにて加湿することとなる。インスピロンを準備し流量に合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H036C6F6D5F272F93
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６：３６ 主治医よりウルソデオキシコール酸錠５０ｍｇの緊急処方の指示が出る。１６：４３ 当事者１の看護師が指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H069FE648A5001770
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抑肝散が４包分２でオーダーされており、疑義照会せずそのまま調剤してしまった。抑肝散が処方されていたが、調剤した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0772E47AF018FF00
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上気道炎・尿路感染症で入院中の患者。ノボリンR4単位を混注したソルデム3A1000mlを41ml／Hで持続投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FD08172F40FB03
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
その時間帯に配膳し下膳を行っていたが３チームの薬を確認しながら配薬した。その時ワゴンにひとまとめに各チームのケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087CBD780E5CB5FD
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１／２１、準夜勤看護師が夕食後の内服薬の配薬時に臨時処方された下剤の説明すると際に、床頭台に置かれたニトロペ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H094679C7C277BB1D
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099DF25CA9B69C9A
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤から昼の内服が残っていると指摘があり抗生剤が残っていた、主治医に報告して17時30分内服して頂き、夕分は寝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A487F3AE2224E65
報告年:
2020
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌術後の化学療法ＦＯＬＦＯＸを施行中に、レボホリナートとオキサルプラチンの同時投与を行うところ、同時投与で...
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