事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B63FAED70551FB
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
レミケード投与指示の患者の準備を手伝った。化学療法室で記入するバイタルサインの用紙の準備を行った。初回から3回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01C702BB68F9F1B2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気切後、人工鼻RAで経過している患者。日中にエコキャスは交換したが、前日に人工鼻交換されており、フィルターの汚...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H032D9ABF32CFBAAE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服は看護師管理中であったが内服カートに持参薬がセットされておらず、夕食後分を飲み忘れる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03ECDE8BA3459F6A
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の吸気時間の設定が間違っていた。設定が1.0のところ、実際は0.3になっていた。本日日勤帯で回路交換を実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H040D7CE4BD1679BA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイナスバランスで経過していたため心外の医師(A)より8:50ヘパリン1.0ml/hで投与開始と口頭指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H041F04AA6C167890
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術当日、手術室に患者のお迎えに行った際に、心電図モニターを装着したところ、電池が入っていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H046BF30715962406
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌に対して前立腺針生検を行った患者。検査後に持参薬を確認し、1日前から休薬すべきリマプロストアルファデク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04D4F35C689DE0E9
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢持続点滴の投与速度間違い発見のインシデントを記載している際に、1/29の23時セフメタゾール1g注の未実施...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0515E99D6D645930
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2019年10月9日16時45分頃、当該患者の理学療法を開始した。T字杖歩行見守りにてリハビリテーション室へ移...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D6D3353062508B
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
はじめは保育器に付属している酸素、空気ボンベを使用していた。途中でマスクが膨らまなくなった。流量計のフローはさ...