事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H002FB3B1DC3E0531
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時の食間薬を投与し忘れた事に18時30分頃気づいた。患者は認知症、慢性心不全状態にて寝たきり状態の為、自分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H025152C8369DF76F
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03628E0CCF4C997D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/3 夕方の栄養後より本ルート(ソリタT2:500ml+ネオフィリン250mg:5ml)が37ml/h→30...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03BEFD38602516BA
報告年:2020
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は気管切開カニューレを挿入しており人工鼻を接続していた。9時20分看護師が訪室、吸引をするか患者に問うと「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H056B57C7D0692487
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
食後に隣の同姓患者の内服薬を間違えて配薬し、リボバス5mg1錠、セレジスト5mg1錠、メチコバール500μg1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0972C7047B8F4D08
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰与薬準備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0980E32DEEBE98FA
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09CBB5E443A1D859
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では内服薬を自己管理できていた患者。甲状腺摘出術施行後に内服薬(チラージン、テルミサルタン、アムロジピン)...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DD2CE58D3B5ABE
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌、肺炎で入院。腰椎圧迫骨折のため、整形外科転科となっていた。昨日より、興奮や混乱あり体動センサー設置となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A24EE16FB356A75
報告年:2020
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
令和元年11月5日午前11時05分より患者への介入を開始した。11時50分頃機能訓練室にてステップ練習を実施。...