事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0383F8A162A085C4
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月4日日勤帯で配薬ボックスを確認したところ、昼の分として重曹錠500mgが1錠分薬されていたが、薬袋とカル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0587EDCAA586889D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬 落ちてた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CBA27D94B02989
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
2020年3月2日13時40分頃、昼食誤薬内服したか確認の際、訪室。夕食後薬の殻もケース内にある。「夕食後のを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A057C2FBBC5494
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
思春期早発症の外来患者に対し医師はリュープリン注射用1.88mg1.5Vを予定注射でオーダーした。患者外来日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07953016CC2376D2
報告年:2020
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者間違い 薬液は患者のもの
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07C3A3149700FF10
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
トラスツズマブBS開始15分後バイタル測定時に息苦しさの訴えあり。始まってからだんだん呼吸困難感、胸部絞扼感が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07DE0F9136D2993D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師Aはアルブミナー5%250mlの投与準備をする際に、ロットシールを特定生物由来製剤使用票に貼らずに、アル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ED1F9A305A8B8C
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
・造影剤使用後、くしゃみがあった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09ED8A79FE488563
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服C管理の患者。元々ADL自立しており自己で管理出来ていたが、昨日より精神神経障害出現していた。 病室にテプ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1DEF0539DC475D
報告年:2020
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:00 内服A配薬で管理中であったが、夜勤者より、昼食分の内服薬が残っていると報告あり。昼分のアスベリン錠...