事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H017A4AACC3421798
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2:30にHR150〜160台の頻脈になったが心電図の波形はSRで経過しており、数分間で元の心拍数へ戻っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01EA77AF028BD4FA
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時頃に24時間血圧の機械を付けて帰宅された患者が21時45分頃に病院に電話をかけてきた。機械から「ピピピ」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0281A63D44858D77
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＲＩ出棟あり、ナースエイドに搬送依頼した。酸素３Ｌ投与していたが、酸素の開栓せずに移送を依頼してしまった。出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EC77405D296C52
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニターを装着している患者がＣＴ検査に呼ばれたため心電図モニターを外して出棟した。検査から帰室後、装着は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05225649A5CFC5B4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ABLではPVIの際にASVを使用する。ASVは専用の回路とNPPVのマスクを合わせて使用するが、回路とマスク...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F0762CCD13357F3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析を開始して5分後に静脈圧下限アラーム発報するが、回路・針先・血液不良等は問題なかった。さらに3分後に再度同...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1433484AE5E07DF9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ナースステーションで過ごしていた患者２名。１人の患者の心電図モニターを車椅子のポケットにしまい自室へ。ケア後、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17219AF6F118964F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症室で、ベッドサイドモニターを装着中の患者のSPO2低下アラームが、ベッドサイドのモニターでは鳴っているのに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H174DF41E8C621871
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病棟のセントラルモニタに接続されている無停電電源装置（UPS）が内部故障の内容でエラーを発生していた。問い合わ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19DA079505804D42
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
13日にA患者が退院するため心電図モニターを外した。ナースステーションに戻り、セントラルモニターを見たところ、...
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