事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H128CFC17279AC550
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時、動静脈気泡警報が鳴ったため、血流量を落としてから一旦ポンプを止めて気泡有無の確認を行った。その後透...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27D7E30D241F703D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日に回路の組み立て時に動静脈の圧ラインを間違えて接続。当日プライミング終了時に回路内にエアーが入っていたがそ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H304E823151A28566
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用した大腸内視鏡が消毒完了されていなかった。後から手術室看護師より報告があった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H331AF88A0AB41EDE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児用ジャクソンリースを使用しようとしたところ、破損していることを発見。正常使用できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C040F90D8E3878C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＰＬＩＦ手術中、使用していたバイポーラの柄のコーティングが剥がれていることを休憩交代で入った手洗い看護師が発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4749D91019871808
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気胸の手術中、ソフト凝固を使用したいと医師より要望あり。当事者は呼外のオペで使用するのは初めてだったため、取り...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A5C4197BB3D443F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始時に開始後2時間目の内服を知らせるためのタイマーをセットし忘れた。 透析終了時、看護師が気付き指摘され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E139F7A5D4AF9A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水計画を立てたが透析機器に除水量を入力するのを忘れてしまい、除水しないまま約1時間経過してしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H642EC3D0DF58921E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析終了前に30分かけて抗生物質を点滴する患者に対し、透析開始時にタイマーを設定することになっていたが、タイマ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D7653B946A711AD
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CPR中の患者に気管挿管を実施した。食道挿管になっていないか確認するためカプノメーターを接続したが電池切れでモ...
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