事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AA816FCE599698
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１３：５７、血液回路からニカルジピンをＩＶするため血流を２３０から１４０へ下げた。 注入が終わった後、別の患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB9A86523567B19
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11A5226E4D7EAFFF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
抗凝固剤持続量の未設定
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DB69A3396B520B6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3489B1980F39C515
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4時間透析予定で開始、採血データで透析時間が4時間から3時間へ変更する指示がDrよりあった。CEと共に透析時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0560F38103C7A1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者をベッド移動している際に血液浄化装置からバッテリー駆動アラームが発生した。確認するとプラグが曲がった状態で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FAA2CD6FDD87220
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
プライミング時にダイアライザー（ＮＦ−２．１ＨＳ）が破損しているのを発見する。別のものに交換し、問題なく透析は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468846C4529A89DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析ができるプライミングの準備を看護師が行った。Ｇリーダーより、医師カルテ記事に金曜日予定の記載がないと報告が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46DD2132C5118343
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時20分頃、透析センターにて外来透析患者が透析中、過除水のため血圧低下・目標体重より余分に体重が減少してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4ECDFDEDF12CB2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
設定条件間違い。
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