事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06564D7969B4D9C3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
3/13に心臓カテーテル検査の介助終了後に検査室の整備を行っていた。輸液ポンプの付近にて業者の説明を行っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140D53B6650DE721
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師がアンギオ台を操作した際に、アンギオ台とモニタ−が干渉し、モニターが倒れる。モニターと台の一部が破損。患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15B7749371FCA757
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックのため、一時ペーシングリード挿入し作動中の患者。10時、搬入前に設定と作動確認のランプを確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24AE7AF0E79DF58F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
発作性心房細動にてアブレーション実施中の患者。治療開始後焼却準備のためＴａｃｔｉＣａｔｈを立ち上げようとしたと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31FBF43EBE11A3D6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は慢性心房細動により、ＲＦＣＡ目的にカテ室入室。 プロポフォール等を用いた深麻酔下にて治療開始。 治療開始...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5678498228BA6E41
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
５：３０ ＡＭＩにて緊急心臓カテーテル検査を施行した患者。ＰＣＩを施行しようとしたところ、心肺停止となり、人工...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6ABF40062CBC1062
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・使用していない資材のコストシールを血管造影室使用材料伝票に貼った
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9F3C518EA41B0D4E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・ラテックスフリーの滅菌手袋がすぐに使用できなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAAFE7A9594CB9785
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカー植込患者の、心房細動に対するクライオアブレーション治療を施行した。治療の際、ペースメーカーの設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC61B46A7078C3D4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アブレーション治療のため、血管造影室へ出棟し、アンギオ室担当看護師に申し送りをおこなった際、ペースメーカー手帳...
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