事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
965件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C037A2E064505AE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDF使用中の方。装置の稼働状況を確認したところ、入口圧モニタの三方活栓が閉じているのに気が付いた。時間は午...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBDD043B27138A2B2
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU該当ベッド前に処置後のワゴンがあったため受け持ち看護師に確認すると「片づけて大丈夫です。」との返答があり...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE3F0F2B88F267F7A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
子宮筋腫のため、腹腔鏡下子宮全摘術を施行中。子宮を膣から摘出後、腹腔内から腟断端の縫合に戻った際に医師からヨハ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BD9DB9F25C9F555
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長期休み前に患者情報をとった。その際、アレルギーは、鯖のみであった。手術前日に入院であり、その際にメロンアレル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD607243BC7248AD7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプを用いてノルアドレナリンを側管から静注していたが、処置の都合上ベッドを動かした際に電源アダプター...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82253A0CB288D5DB
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
4／8にセッシが1本ないことが発覚する。 4／5には定数あるのを確認し、4／6、4／7は休日のため確認していな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4648AE2DBD4C9E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
V‐VECMO使用中の方がおり、低流量アラームの確認をしたところ、低流量アラームがOFFとなっているのを発見し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A9E24BB84BE3615
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＳＶ移動時のバッテリー接続忘れ。急変に慌てたか。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD2C6F4A47977336B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PLIFの器械出しに交替で入った。スクリューなど入れ終えボーンミルを用意した。その際に異常はなかった。骨を粉砕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE72A74C303B69CF1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管されており人工鼻で酸素吸入管理であったが、アクアパック付の酸素流量計につないでしまっていたことを次勤務者が...
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