事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0695E7B2B10959CC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞で入院中であり左上下肢麻痺を認めている患者。当事者は夜勤帯で患者を担当していた。患者は入院時よりせん妄症...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55F11B4A1EB40C4B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
自然抜去
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD64318C3AB8E411
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
セントラルモニター上、経皮的酸素飽和度の表示がされなくなったため訪室すると、ベッド上で立ち上がろうとしていたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E2E80F16B7354F3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10／22に脳室ドレナージ術施行。術後、主治医から脳室ドレーン＋15cmH2Oの指示があったため点滴棒にセッテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE5A37F3C6ECA672
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝９時３０分の患者見回りでは左前腕腫脹なく自然落下良好であった。９時３０分より他患児の対応をしていた。１０時４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE54DD56E57AFA5F3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時頃に同室者より隣の人が動いていると報告があり訪室すると、ベッドサイドに立っている状態を発見する。右手背の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H340FC5AA611966B3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜帯に自己抜管をしていた患者。抜管後BIPAP装着し、両上肢ミトンと抑制帯にて経過していた。 深夜帯始業時よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB90AC39FE9185151
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管してから12日経過。フェンタニル・ロクロニウムを持続使用し、鎮静管理中だった。担当看護師は朝方に右頬の挿管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB91D126C782CEE0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2月21日、15:45頃に病室にて右内頚静脈に留置されていたバスキャスを抜去した(坐位にてガーゼで押さえながら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2AEC1D8ED8BD1F1
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
オプチレイ（ヨード系造影剤）にアレルギーのある患者にイソジンを使用してしまった。
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