事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC035A2BDD5ED80
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析２時間タイマーを設定している患者。タイマーがなったが、血圧１５〜３０分で測定していたため血圧測定のタイマー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3030001A762DA274
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は透析中であった。 １２：２３、アラームが鳴り、近くにいた当事者Ａが対応した。コンソールを見ると血圧低下ア...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EC79DFD531A1701
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該透析患者を担当していた。朝の準備の時点で患者に使用する抗凝固剤はヘパリンであり、その指示はワークシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D28091730FA2246
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59980C731DFE313B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分当事者（１）がシャント穿刺し透析開始したが、脱血不良であり、ポンプ停止、患者から回路の接続を外し、再...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67CCA6372D75FEC6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日当事者はリーダーの為薬剤配薬を実施した。患者準備表と薬剤を照合して配薬していた。金曜日の透析を土曜日に変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67D04CCEE9F199DB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方になったリドカインテープ１８ｍｇ １２枚を渡し忘れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B78DE8B3C64B763
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は当該患者の担当であったがこの時、静脈の穿刺針の自然抜去があり、その対応をしていた。医師に報告し透析終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B8252BEE680B9D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工透析開始時の抗凝固剤（ローヘパ）の初期投与をし忘れた。開始直後のチェックを行わず、ベッド移動の患者の方に介...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H88592A03E0343191
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・透析に届いているはずの薬剤が上がってきていなかった。
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