事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA9C0331C9970CB35
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H113A72CEA844649F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤科でヴィーンD輸液を準備するところをフィジオ35輸液で準備し、鑑査がそのまま通り、病棟で混注後に気付き、患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FC0D090050F735A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰椎圧迫骨折にて入院中の患者。アゼルニジピン0.5錠内服中、徐脈あり。アゼルニジピン0.5錠から1錠に増量指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5FB44F553104327A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬(18:46、指示入力、BP130台)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF462D85F1FFF1A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時の点滴交換(持続点滴:ソルデム3A1000ml)を交換しようと患者Aの部屋に訪室。ポケットチャートで患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5503B1281DA160E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤で勤務していた自分は夕食前に内服薬を確認していた。すると、内服薬が当院処方の分しかセットされていなかった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H90018908AE737BFD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
末期腎不全で持続点滴10%大塚糖液500mlを24時間で施行している患者。15時半に訪室した際、左下肢に留置し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C14034DC1BA706B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メバロチンを取りそろえるべきところをロスバスタチンを取りそろえてしまった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D127B98C961B59C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術前の前投薬と抗生剤投与時に針刺し事故が発生し、抗生剤の認証看護師と抗生剤の問診から投与までの看護師が途中交代...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEA6226774EF2C21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
前立腺癌にて入院中の患者。嘔吐など消化器症状があり、6/15、12時〜サンドスタチン3A+生食250mlを24...