事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H065C21C277905B98
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯20時頃入院があった。中央モニター、PIMSに患者名が登録されていなかったので急いで登録した。その際、中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E1356D953622D9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時30分頃、造影CT検査を行うために造影ラインの準備を行なっていたところ、三方活栓が破損しており造影剤シリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0918F778C8DB8FE6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
・小開腹器械セットの数があっていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB45BEAD909F3A0
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術準備時、糸針を滅菌されていない状態で機械台へ出してしまった 手術準備時、バイクリルプラスの糸針を滅菌されて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D8FDBB6EB173D95
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔下で卵巣腫瘍にて卵巣腫瘍摘出術(腹腔鏡)を施行。 この手術は器械出し看護師A(新人)、外回り看護師B、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB9A86523567B19
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
設定・操作の不備
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B654C25925D8942
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
円錐切除術キカイセットの中に長鑷子が入っていなかった。 キカイセットカウントで長鑷子が入っていないことに気づく...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DB69A3396B520B6
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者の体重測定後に看護師が血圧を測ろうとしたところ、過去の測定結果が残っていた。通常は残っていることがなく、不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DD6FA8C5C807070
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術器械カウント間違い。器械カウント時、本来、短曲クーパー2本、短直クーパー1本、長曲クーパー1本のところ、短...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F1660FA0EA6C485
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他病院より挿管されている患者の入院の連絡あり。 SLE6000を使用するとの事であり、回路が組まれているものが...