事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
65件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ADA23F9C01C5B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
9：30、検温とフランドルテープ交換のために訪室。検温後、右前胸部を確認するが、昨日貼付したフランドルテープが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0503BBFA9344D4F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０月１９日、朝の清拭時に前胸部に２枚貼ってあったはずのフェンタニルクエン酸塩２ｍｇテープが１枚のみ貼られてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07F4A6F58B6DFA77
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性腹膜炎で入院中の患者。癌疼痛コントロールでフェンタニル3日用テープを使用していた。10時張り替え予定であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09B0CF3A25E9AE12
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10/28の日勤勤務者が清拭する際、前日にビソノテープが貼付されていないことを発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE4CA358F4360D7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時２０分に、内服薬の実施の有無を再確認した際、朝９時貼付指示のビソノテープを貼り忘れていることに気がついた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H106F89BB3708D854
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８：３０に貼付する予定だったリドカインテープを貼付し忘れた。患者は９：３０に透析へ出棟しており、透析室からリド...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B66C70D92E09B3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を看護師管理していた患者に５／２０朝食後の配薬で３錠渡す薬を１錠しか配薬せず、１錠しか内服出来なかった。後日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14A5AF59841E2D82
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
26日の貼り替え時よりフェントステープが中止となることを医師より19時頃に直接指示があった。そのことをPNSに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1879F3FBF83A7C1F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
寝前薬のジプレキサザイディスをが１錠残っていることを次勤務者が発見。６／２５夜勤であった当事者の配薬忘れであっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18C615E69ED16677
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は持参薬でニトログリセリンテープ27mg1×8時交換であったが薬剤が切れ、ミリステープ5mg2枚2×へ変更...
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