事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0051F8843773EC75
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリードにKCL混注した点滴が24時間の持続点滴としてオーダーされ実施されていた。12日(水)にオーダーさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00D286871D272E73
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
5:00 0時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、0時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0213DABC354E5B14
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎週同じ曜日に受診する患者。看護師Aが注射伝票を見て薬剤を準備したが間違っており、そのまま投与するまで注射台に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0357CD595189F604
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、1時間あたり80ml投与の指示のところ過剰輸液となり1時間に400ml投与した。バイタル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057F861644CB4D2E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
空アンプルの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05C46592699D2946
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎・右大腿骨頚部骨折の入院患者の6:00投与指示のソル・メルコート注の投与が実施されていないことを、日勤帯の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EFB1661DE3F6C2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎前性腎不全にて救命センター入室している患者。 CVにて50%TZ+ソリタT1+ガスター0.5A+ビタメジン1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D805EF7A073EB5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
6/15より点滴の抗生剤終了のため、点滴オーダー変更の指示あり。他看護師が指示を受けたが、ワークシートが差し替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08930C4B9D68AE11
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝のセフトリアキソンナトリウム静注用1gと生食注シリンジ10mlを持って訪室し、6Rを確認して認証を行う。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08A06373F58613AA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院前患者のケタラール静注200mg20mLを病棟に取り寄せた。