事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05EF263EEF1BF80E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと内服自己管理の患者であった。6/26夕分のみの処方が出たため、その薬袋は看護師管理とした。6/26寝前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33DF8591E845B256
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時 診察記事から、ヒューマリンR注100単位/50単位+生理食塩液50mlを持続投与中止した。 20時 医...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E21F3C0C7347088
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
Bp上昇や全身状態悪化している事を医師に報告しニカルジピン指示通り2/hで開始する。その際実績を注射伝票で通し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H460789B62144CC0F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月21日、朝の申し送りにて夜勤者より、夜間血圧100〜110台で経過しておりドパミンをOFFできそうと申し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A369A274D932117
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
生後4日、体重2802g。十二指腸捻転介助術後1日目、動脈ルートを留置し、生理食塩液を1ml/Hで投与している...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C433374EF0EC35C
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身麻酔下での子宮内容物除去術を行った患者に対し術後当日にソルデム3A輸液500mlを追加して投与することを失...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB41677DB15E9BB6E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は化学療法施行中であり、メイン輸液でソルデム3A、側管点滴でカルボプラチンが投与されていた。14時47分、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCFDBA0F89DED34AD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直医として主治医の指示に従い、依頼された本来中心静脈から投与すべき濃度の溶液をを処方したが、末梢ラインしかな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD6AA003A3E423F24
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時30分、本体点滴が残270ml(1時間遅れ)であり、点滴速度を63ml/hから80ml/hに変更した。こ...