事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
173件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H019ED8FCB00DE178
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＣ療法を行っている患者で、２３時に点滴の本体をソルアセトＦ輸液 ５００ｍＬへ交換し指示通り５０ｍｌ／ｈで投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0338E57ADC81D88A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後当日、帰室時と２２時にフルマリン静注１ｇ＋生理食塩液１００ｍｌの指示があったが、２２時投与時に帰室時のフル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H070E0AB447835063
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
骨肉腫に対して大量メソトレキセート療法を行っており、ロイコボリンの注射指示が出ていた。指示に従い、勤務内に２回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A519FBA6D6153D6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より口答で、ノルアドレナリン50Kgマニュアルで投与、ソリューゲン投与の指示が出たため深夜帯の看護師とス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BACCE6B7480A3F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴ロック時に患者間違えであることに気付く。セフトリアキソンナトリウム２瓶＋生食２ポート１００ｍｌを滴下してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DCF0A5A024AE98E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３／１１にＣＣＵ退室。フロセミド＋生食を０．５ｍｌ／Ｈで持続静注していた。３／１２の日勤帯でフロセミド＋生食を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5834DDF668C29C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の部屋に訪室すると０時〜５時までの５時間分（１００ｍｌ）の点滴（ソルデム３Ａ輸液５００ｍｌ）が１時間で急速...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H140CC59DCBB71C8A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内顆ボーエン病に対して手術を行い、ヘパリンとソルアセト５００ｍｌを２４時間で投与している患者。９時に点滴交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H143C7FC340881BAF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時のアネメトロ100mL1Aを投与するため、病室に準備したが末梢ルートに薬剤を繋げていない状態で投与開始し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15CFE95614CE52F7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下肢痛の鎮痛目的でフェンタニルを持続点滴している。点滴作成時に総量は24mlとなるため、連日21時頃に更新して...
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