事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
89件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H050E72F5AE04D8B6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後５日目の患者。連日９時と２１時に皮下注射を行っている。９時の注射を実施していないことに当事者が気づき１０時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06EDDDC451DD54F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の血糖値160であり、スライディングスケールに従って、ノボリンR2単位を皮下注しなければならなかったが、投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B010BAA7DA39295
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘブスブリンの投与量が少なくなってしまった。ＨＢＳ?Ａｂ（＋）、ＨＢｅ?Ａｂ（＋）の母より出生したベビーにヘブ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B40079AEB722B10
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前にノボラビット注フレックスタッチ６単位を自己注射する予定であったため、単位数を一緒に確認したが、その後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0D5F754497F45074
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DA8DE8587468A19
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖値スケールありの患者。血糖測定は夜勤フリーが実施。その後、担当者が夕飯配膳時に血糖値の確認をせず配膳した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11D8802F838AF395
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後、医師の指示はインスリン固定打ち+一般スケール併用であった。夕食前の血糖測定で105ｍｇ/ｄｌで一般スケ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15727C8AFF1FA3AB
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16F745B1E14BCDFF
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹部腹腔鏡下膵体尾部切除術後６日目で毎食前に血糖値スライディングスケールを実施する必要のある患者である。朝食前...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172FD303AF4E81F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察前に患者の計測をおこなっていた時に他の指示の有無を確認し、ミルセラ注射の指示があったため注射処方箋を発行し...
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