事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
393件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２２日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり１日３回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B930D7111D13D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２０の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが１２／２１の夕までと思い込んでいた。内服処方も１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01079E5D78C3FCC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを１錠のところ２錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0157E6421067929E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞の患者。持参薬と院内処方を両方服用していた。１／１５、寝前よりザイザル、ベルソムラ、トラゼンタ、トライコ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01CFF3486B89176F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は胆管炎・重症感染症に対しワイスタールがオーダーされていた。 受け持ち看護師が取り揃えをし、混注を頼まれた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0330EBACCC68F84C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者にゾシン×３（６時、１４時、２２時）施行しており、ワークシートの介入に入力されていた。平成３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H034B640776326549
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
膿胸で当該病棟に入院し、呼吸状態が悪化し、3／22にＩＣＵに転棟した患者。状態安定したため、24日日勤で救命エ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03695BD1523B70AC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折で入院中の患者。夕食前に食前薬であるミチグリニドを患者に配薬しようと配薬カートを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B43B1C9C43A6F6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前に血糖測定とインスリン投与の指示がある患者であったが、１２：００時点でリハビリ出棟中であり担当看護師は休...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H043F27FCB91ABE45
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CHDFCHDF駆動中の患者。 日勤開始時、薬剤を確認していると、CHDFにぶらさがっているサブパックが一つ開...
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