事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14747F4AF706BFB2
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
院内調剤の目薬の期限があるため本人のところへ自己管理の目薬の期限を確認に行ったところ、作成後1ヶ月以上たった目...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E819AD89D0757EC
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラベルの破棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H273F99E9869E7BCB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
2018年10月15日(月)、NCUの病棟薬剤業務にてメプチンエアー10μg吸入が1日3回で処方されている事を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H57C8F35DBD083FBB
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/7の10時に退院の患者。12時頃に患者よりお薬手帳がないと電話連絡を受ける。確認すると、持参薬ボックスに、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A93D629DC0F2496
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
19日15時頃持続の点滴ビーフリード60ml/Hをダブルチェック行い、16時頃更新。0時準夜勤務者が次の点滴更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6496B51AE84237C5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤師が持参薬鑑別書のカロナール錠の用法が6錠分3のところ、3錠分3となっている間違いに気づかず、鑑査を通して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4E1D94D30212B8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身熱傷により全身麻酔下で頭部、左大腿後面の採皮、前胸部・腹部・頚部・右上肢のデブリードマン、植皮術が施行され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D43D7D44E18B5EE
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
血管撮影室のプロタミンの期限が切れていたが定数薬品でなかったため補充されていなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAAE23DD7661862E9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
緊急BOX内の薬剤が破損していた。 手術終了後、鍵付引き出しに戻された緊急手術用BOX内の薬剤を補充するために...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD6B66673AC8C19F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務中、翌日朝に配薬する薬剤に間違いが無いか持参薬鑑別報告書と照らしあわせて確認を行った。鑑別報告署にはタ...