事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05BC1DF54E0FE1E3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５月３日、夜勤者に指示簿に入っていた「血圧１００以下の場合はドキサゾシン、ニフェジピンはスキップ」の指示が５月...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H120EC80805A79A81
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２７日、準夜勤者に本人が本日の朝、プレドニン３錠を内服していない、それ以外の薬は飲んだ、との訴えあり。日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15ED2BD75CD8EE81
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボグリボース錠３錠分３のところ、誤って１錠分３と鑑別した。持参薬処方も１錠分３となっていたが、配薬は３錠分３で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1643757279B9EA5F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5／21退院予定患者の退院処方（ハチアズレうがい液）を5／20の当直帯に調剤した。調剤者はハチアズレうがい液を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C3ED5BCD34C77B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８月１５日（木）に術前検査等を実施したが昼に近い時間帯であった。病院業務が午前中のみであり、薬剤師２名中慣れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H451BD765A09BD326
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から薬剤師が２０日夕より持参薬のミノサイクリン５０ｍｇは中止と口頭で指示をうけた。その指示を薬剤師が看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45DD1105AFDA88A1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Aの持参薬鑑別依頼があり、薬剤師Bがお薬手帳を見ながら鑑別を行い、持参薬報告書を作成した。薬剤師Cが確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5655D9ECE152612E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
既往に糖尿病がありエクアを内服している患者。周手術期であるため糖尿病内科の医師に指示を確認したところ、1日4回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DE0B3C3001AF45A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服確認のため訪室すると、誤って夕食後の内服薬が空で置いてあった。患者に確認すると、「本当だ、夜のだね...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B9D6E8E53D6C4F3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後患者の車いすに薬が落ちているのを発見。いつもない薬のため内服しなったと本人より報告あり。 発生当日の昼食...
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