事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01059E5EF3561FA3
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤取り違え調剤 監査で気づかず
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F1C95C9DF4B5D8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
28日、午前にICU看護師よりイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたと病棟担当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05CE2AFCCEE40AE4
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別を行った際、小青竜湯を小柴胡湯と入力してしまった。別の薬剤師が間違いを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A9EF06098DE66CD
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別時に、一包化された薬剤にレバミピド錠が朝昼夕に1錠ずつ入っているのを見落とした。持参薬はその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3AC749F5F4FF0FE9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者入院時の持参薬の確認を病棟担当薬剤師が行った。持参薬鑑別書には「ベタニス錠25mg1錠分1昼食後 代替薬:...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52F96EEA02234BE0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後の繁忙時、臨時注射のイノバン注100mgのところドブトレックス注100mgが調剤されていたが、鑑査時気ずか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H561CC87E57A988FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者入院時の持参薬の確認を病棟担当薬剤師が行った。持参薬鑑別書には「バレリン錠200mg4錠分2朝夕食後 代替...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5A079BB1EFE63FB1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
セファランチンを持参していたが鑑定時に見落とした。 病棟看護師が気づき用法通りに投薬した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H692413561F6C13F9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
休日に入院した患者の持参薬調べをした際に薬を返し間違えた。患者より自分のと違う容量の「レルベア」が薬袋に入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C9102F286E64E80
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
メトクロプラミド注を払い出すところ、トラネキサム酸注を調剤し、払い出してしまった