事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01528042B596DBA8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤開始後、17時半頃に18時の点滴の取り揃えをするために注射室でICU入室患者の注射ワークシートを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D6078B2767B66A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を看護師Aと看護師Bでダブルチェックをしたが日付の確認が出来ていなかった。そのため、翌日分の点滴を準備して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09523030FC575B32
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・違う患者のバイアルを溶解してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CB1C5BBFCE164E5
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直時間帯、薬剤師AがKCLを調剤し忘れてしまい、そのまま薬剤師Bの監査を通過し、病棟看護師に発見された。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E2C51792620442E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日分の注射薬を鑑査し、トレーごと当該病棟の棚に入れるところを誤って他病棟の棚に入れてしまい、そのまま他病棟に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E83AC9CCBA64A93
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
2018/10/25、8:30頃、注射ラベルにアムビゾーム点滴注射用50mg 2瓶、大塚蒸留水20ml 12m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB8469679052D78
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０／１９（金）、午前中、薬学実習生を受け持ち、麻薬管理について担当していた。金曜日の麻薬の払出は休み明けまで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CC696B769521FCE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アテローム血栓性脳梗塞にて入院中の患者。点滴の混注を行う際、指示書では大塚糖液にノルニチカミンを混注の指示だっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E3763848B783FF3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の指示変更があった。フロセミド1Aから2Aへ変更になったと思い込んで病棟へ払い出した。実際は2Aから1Aへ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8224AAF6CDB8F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛のレスキューにフェンタニル注射液0.1mg 1回1A を静脈注射を行っていたが、効果不十分となり11/...
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