事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32A8C379ABC365FA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・ゴナックスの指示が出ており実施。その後、薬剤部より実施の取り消しが出たと連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F624EDAFFB58068
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
調剤室問い合わせ業務にて、外来処方箋の処方日数を30日から90日に変更するよう修正依頼を受けた。 当事者は外来...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46DC84B9F880B7D1
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・臨時処方の修正箋を別の患者の薬情と一緒に払い出してしまった。(1月31日の事象)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B596853C8A80585
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
4/14夜勤者で内服薬Wチェックし患者に配薬。4/15本人より朝の内服薬が1錠多いことを指摘され、ハルナールと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7EC962D7ABCC09E0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
・患者が持参薬と当院処方の両方から眠剤を内服した可能性がある。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA2827DF974337443
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼休憩のため受持ち看護師から引き継ぐ。12:20、医師からKCLを1.0→0.5ml/hへ減量の口頭指示を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD9F24A8BF235D5F9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
VVシャントにコイル塞栓後の患者。夜勤帯で翌日の内服薬を組む際に、処方切り替えのため6Rを確認と前回の用量と確...